一、门诊慢特病报销        

1. 我市门诊慢特病是如何分类管理的？

答：我市基本医保门诊慢特病统一经办管理、统一病种范围、统一鉴定标准、统一支付范围、统一待遇设定，实行即时结算、年度封顶。全市门诊慢特病病种实行分类管理，共分为I 类和 II 类， I 类为全省统一保障的门诊慢特病病种；II 类为我市已有但不在全 省规定的门诊慢特病 I 类中的病种，从 2023 年 7 月 1 日起 II 类门诊慢特病不再新增保障对象，待遇享受期至 2024 年 12 月 31  日。

2. 我市门诊慢特病病种范围是什么？

答: 全市城乡居民医保门诊慢特病Ⅰ类共 51 种，包括：高血压；糖尿病；高脂血症；恶性肿瘤门诊治疗；器官移植抗排异治疗；脑血管病后遗症 ( 脑卒中后遗症 )；肺结核活动期（包括耐药 性结核病）；精神病（包括精神分裂症、双相障碍、妄想性障碍、分裂情感性障碍，癫痫性精神病、重度以上精神发育迟滞）；透析（含血液透析、腹膜透析）；氟骨病；大骨节病；克山病；儿童苯丙酮尿症；四氢生物蝶呤缺乏症；甲状腺功能异常；血友病；再生障碍性贫血；白血病门诊治疗；慢性粒细胞白血病；儿童白血病； 癫痫；脑瘫；慢性阻塞性肺疾病；支气管哮喘；特发性肺间质纤维化；冠心病；肺源性心脏病；慢性心力衰竭；心脏瓣膜病；风湿性心脏病；心肌病；病毒性肝炎；肝硬化失代偿期；慢性肾功能不全失代偿期；肾病综合征；慢性肾炎；慢性肾小球肾炎；免疫性血小板减少症；生长激素缺乏症；强直性脊柱炎；类风湿性关节炎；慢性骨髓炎；帕金森病；系统性红斑狼疮；银屑病；中枢神经系统脱髓鞘疾病；运动神经元病；股骨头坏死；系统性硬化症；肝豆状核变性；重症肌无力。

全市职工医保门诊慢特病Ⅰ类共 46 种（以上 51 种中除儿童苯 丙酮尿症、四氢生物蝶呤缺乏症、儿童白血病、脑瘫、生长激素缺 乏症 5 种外，其余 46 种）。

全市门诊慢特病Ⅱ类共 3 种，包括：白塞氏综合症、阿尔茨海默病、慢性丙型肝炎门诊使用聚乙二醇干扰素治疗。

3. 我市门诊慢特病申请准入程序是什么？

答: 门诊慢特病鉴定由具备资质和鉴定能力的本市二级甲等及以上定点医疗机构（含第三方机构）负责实施，偏远山区有能力承 担鉴定工作的一级定点医疗机构也可作为门诊慢特病鉴定定点机 构，患者可根据自身实际情况选择线上、线下或申请上门鉴定。线 上通过第三方机构微信小程序“慢病保险服务平台”申请，由“全市慢特病鉴定专家库”专家负责鉴定；线下在具备资质和鉴定能力 的本市二级甲等及以上定点医疗机构申请，由所在“医疗机构慢特病专家组”（副主任以上医师组成）负责鉴定；对年纪大、行动不便、失能卧床且不具备线上申报条件的患者，根据本人申请组织专 家上门或通过远程智能方式完成鉴定工作。申请流程按《宝鸡市“两病”门诊慢性病专项行动全国示范城市实施细则》执行。鉴定结果由鉴定机构负责上传医保信息系统，申请及鉴定资料由鉴定机构负责留存，以备核查。

鉴定资料：（1）基本资料，包括社保卡、医保电子凭证、身份证等其中一项身份证明；（2） 申请资料，包括门诊慢特病申请鉴定表等；（3）病历资料，包括病历、诊断证明书、相关检查、化验报告复印件等；（4）个别病种鉴定中其他必要的证明资料，包括其他部门、其他保险类型需说明的资料等。申请人也可提供近两年二级及以上定点医疗机构（含异地）两次以上门诊（含急救）、住院等与病种相关的资料。

4. 我市门诊慢特病患者如何享受待遇？

答: 门诊慢特病患者在定点医药机构门诊购药实行“一站式” 结算。门诊慢特病购药处方用药量原则上不超过一个月，特殊情况可开具长期处方，长期处方用药量最长为三个月。在定点药店购时，如用药处方发生变化，患者可按调整后的处方备案购药，未发生变化的，可延用已备案处方，不得重复多次购药。

跨省异地备案以及省内异地就医的参保患者, 在异地定点医药机构门诊发生的与本病种相关的医疗费用，持异地定点医疗机构门诊处方、发票、费用清单等资料，在参保地经办机构门诊慢特病服务窗口进行零星结算，执行全市统一的门诊慢特病支付标准。跨省未办理异地备案、转诊转院或办理了异地备案未在定点医疗机构发 生的门诊慢特病医疗费用，回参保地经办机构门诊慢特病服务窗口进行零星结算，按照《陕西省基本医疗保险异地就医直接结算制度 改革实施方案》（陕医保发〔2022〕36 号）规定，支付比例下浮 20个百分点。

5. 我市门诊慢特病支付标准是什么？

答 :  Ⅰ类待遇标准：

II 类待遇标准：

政策依据：【宝鸡市医疗保障局 宝鸡市财政局 宝鸡市卫生健康委员会《关于印发〈宝鸡市基本医疗保险门诊慢特病管理办 法（试行）〉 的通知》（宝 医保发〔2023〕40 号），本政策 自 2023 年 7 月 1 日起试行。】

二、“两病”普通门诊报销

6. “两病”普通门诊用药保障对象有哪些人群？

答：参加我市城乡居民医保并按时缴纳医疗保险费，不符合门诊慢特病病种鉴定标准，但确诊为高血压、糖尿病，需要在门诊采取药物干预治疗的患者。

7. “两病”普通门诊办理程序是什么？

答：“两病”普通门诊可通过线上、线下两种方式办理。

线上：在微信小程序中搜索“慢病保险服务平台”，填写申报人基本信息，选择就近服务窗口，上传与病种相符的近期住院病历、诊断证明、门诊病历、健康体检报告、家庭医生签约手册其中任意一项及一个月用药量处方，资格审核通过后，定点医药机构 “一站式”购药报销。

线下：到村卫生室（社区卫生服务站）提交申报资料，乡镇卫生院（社区卫生服务中心）、村卫生室（社区卫生服务站）执业医 师鉴定，公共卫生信息平台备案，或发送至所属县区慢性病服务窗口由工作人员备案，定点医药机构“一站式”购药报销。或者到县区医保中心慢病服务窗口、定点药店提交申报资料，工作人员帮助患者进行资料拍照上传，审核流程和待遇享受流程同线上申请一致。

8. “两病”普通门诊用药报销政策是什么？

答：“两病”普通门诊报销不设起付线，一个年度内，“两病”

患者发生的普通门诊药品费用最高报销限额为每人 300元，同时 确诊为高血压和糖尿病的患者，普通门诊药品费用报销限额为每人 600元，一个年度结束后清零，不结转。“两病”患者在定点医 药机构发生的政策范围内相关的普通门诊药品费用，报销比例为 60%。

政策依据：【宝鸡市医疗保障局 宝鸡市财政局 宝鸡市卫生健康委员会 宝鸡市市场监督管理局《关于做好城乡居民高血压、 糖尿病门诊用药保障工作的补充通知》（宝医保发〔2019〕101 号）；宝鸡市医疗保障局 宝鸡市卫生健康委员会《关于印发〈宝 鸡市“两病”门诊慢性病专项行动全国示范城市实施细则（试行）〉的通知》（宝医保发〔2021〕94 号）】

宝鸡市医疗保障局

2023年7月25日