一、门诊待遇        

1. 城乡居民医保门诊统筹报销范围及基金支付标准是如何规定的？

答 :（1）报销范围：①符合《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》的药品费用；②诊疗项目：血常规检查、尿常规检查、大便常规检查、血糖测定、尿糖测定、X 光、心电图、普通 B 超；③治疗费：肌肉注射、静脉注射、小儿头皮静脉注射、换药、小型清创缝合、针灸、火罐。

（2）一般诊疗费统筹基金支付标准：乡镇卫生院、社区卫生服务中心统筹基金支付 9 元；村卫生室、社区卫生服务站统筹基金支付 4. 5 元。同一参保人一日内在同一门诊统筹定点医疗机构多次就 医的，基金只支付一次诊疗费用。

（3）基金支付比例、封顶线：参保居民在市域内门诊统筹定点医疗机构发生的普通门诊医疗费用，统筹基金不设起付线，按比例报销，具体标准见下表：

以下情况不受本市分级诊疗制度限制：因危急重症、精神类疾病、急性重大传染病、恶性肿瘤等特殊情况和政策规定其他必须定点收住的；因恶性肿瘤放化疗、肾透析、骨折愈合拆除钢板等须间隔多次住院治疗的患者在原就医定点医院继续治疗的；65 岁以上老年人、孕产妇、5 岁以下儿童、定点医疗机构所在社区居民，可就近选择具有相应技术能力的定点医疗机构进行就诊。

2. 参保城乡居民在省内异地、跨省联网医疗机构住院起付线和报销比例是多少？

答：住院报销起付线及报销比例详见下表：

答：住院报销起付线及报销比例详见下表：

三、住院待遇        

1. 参保人员住院主要报销政策有哪些？

答：药品：甲类药品直接纳入基本医保报销范围，乙类药品个人自付 15%，剩余部分纳入基本医保报销范围。

床位费：一级定点医院每人每天床位费 10 元以下，二级医院每人每天床位费 20 元以下，三级医院每人每天床位费 30 元以下全部纳入住院费用按比例报销。超出部分由定点医院先行告知，患者 或其法定监护人同意并签署意见后自付。

辅助治疗报销：参保患者住院期间，在针灸、理疗科进行的辅助治疗，乙类项目患者个人自付 20%，剩余部分纳入住院医疗费用按比例报销。

2. 参保人员住院期间材料费、检查费报销政策是什么？

答：①住院材料费报销标准如下表：

备注：各类心脏起博器实行限价结算，最高限价 6.6 万元，最高限价以内部分按上述规定纳入基金支付范围，按比例结算（基本医保支付后的剩余部分纳入大病报销范围），最高限价以上部分由 个人负担。

②住院高新技术检查费报销标准如下表：

6.宝鸡市 城镇职工医保院前及院外检查化验报销政策是什么？

答：参保人员院前 24 小时内，在所住定点医疗机构发生的门诊检查化验费，省内按 70% 在所住医院报销，省外由参保地医保经办机构按 60% 报销；住院期间因医疗条件不具备，经所住医院审核同意后在其他医院产生的特殊诊断性检查费用，省内按 70% 在所住医院报销，省外按 60% 报销。

7. 哪些病种一个待遇年度内只支付一次起付线？

答：参保患者因恶性肿瘤、尿毒症、精神病、慢性再生障碍性贫血、脑瘫、系统性红斑狼疮、器官移植后的抗排异反应治疗、耐药性肺结核、肝硬化（失代偿期）、血友病等，一个待遇年度内，多次在本市行政区域内同一定点医疗机构（二级及以上）住院，个人只需支付一次起付线。

8. 基本医保年度报销限额是多少？

答：一个待遇年度内，基本医保统筹基金最高支付限额为

13 万元。

9. 我市城乡居民生育报销政策有哪些？

答：参保人员生育住院医疗费用，基金支付实行限额管理，限额内据实结算，超限额部分个人自付，限额标准为：顺产或不满 32 周早产，一级医疗机构 720 元、二级医疗机构 1040 元、三级医疗机构 1840 元；剖宫产，一级医疗机构 2000 元、二级医疗机构 2480 元、三级医疗机构 3280 元；怀孕 16 周以上或 32 周以下流产、 引产，一级医疗机构 560 元、二级医疗机构 1040 元、三级医疗机构 1600 元；怀孕 16 周以下流产，一级医疗机构 560 元、二级医疗机构 640 元、三级医疗机构 1200 元。多胞胎生育的，每多生一胎， 基金支付增加 400 元。

10. 城镇职工生育保险报销政策有哪些？

答：我市城镇职工生育保险医疗费补贴实行限额管理，限额内据实结算，超限额部分个人自付；职工享受生育医疗费补贴须参加生育保险连续缴费满 6 个月以上且按规定继续缴纳医保费；多胞胎生育的，每多一胎，增加生育医疗费补贴 500 元。具体报销标准如下：

备注：生育生活津贴 = 生育当月月缴费基数（元） ÷30（天） × 享受生育生活津贴天数。

11. 办理生育津贴报销需要提供哪些资料？

答：身份证复印件或者社保卡复印件、生育住院结算单原件、住院病历复印件。异地生育住院的，需提供身份证复印件或者社保卡复印件、住院病历复印件，费用明细汇总单，住院发票原件。

12. 男职工缴纳的生育保险如何使用？

答：参保职工未就业配偶未享受基本医疗保险（含城乡居民）生育医疗费补贴待遇的，其生育产生的住院医疗费按照女职工生育住院医疗费补贴限额标准的 50% 予以补贴。

13. 离休人员住院医保待遇政策是什么？

答：离休人员持社会保障卡或医保电子凭证在离休干部定点医疗机构就诊并办理住院手续，住院期间使用的丙类耗材，医保报销90%，个人负担 10%；使用乙类耗材单价 2000 元以下（包含 2000  元）实行全额报销，超出 2000 元部分报销 90%，个人负担 10%； 使用乙类诊疗项目单价 200 元以下（包含 200 元）实行全额报销， 超出 200 元部分报销 90%，个人负担 10%；使用丙类诊疗项目，医 保报销 90%，个人负担 10%；药品目录外的药品报销 90%，个人 负担 10%；床位费：副省级、正厅级报销 110 元 / 床/ 日；副厅级 报销 66 元 / 床/  日；一般离休人员报销 33 元 / 床/  日。

离休人员异地就医，在当地定点医疗机构发生符合规定的住院医疗费用和门诊费用先全额垫支。出院后本人将相关资料（社会保障卡复印件、发票、费用明细汇总单、诊断证明、住院病历复印件）交所在单位医保专管员初审并填写《宝鸡市离休人员异地住院医疗费用结算单》后，由医保专管员呈交医保经办机构办理结算手续，异地门诊费用报销所需资料：发票、处方、费用清单。

政策依据：【宝鸡市人民政府《关于印发〈宝鸡市城镇职工  基本医疗保险生育保险市级统筹实施办法〉的通知》（宝政发〔   2010〕16 号）；宝鸡市人民政府《关于印发〈宝鸡市城乡居民  基本医疗保险实施办法〉的通知》（宝政发〔2019〕23 号）；宝  鸡市医疗保障局 宝鸡市财政局《关于城乡居民基本医疗保险住  院报销有关问题的通知》（宝医保发〔2019〕110 号）；宝鸡市  医疗保障局《关于对城镇职工医疗保险部分政策进行明确的通  知》（宝 医保发〔2021〕111 号）； 宝鸡市医疗保障局《关于对  本市级离休干部部分医疗保障政策进行明确的通知》（宝医保发  〔2021〕112 号）；宝鸡市医疗保障局  国家税务总局宝鸡市税务  局《关于进一步规范灵活就业人员参加职工基本医疗保险相关工  作的通知》（宝医保发〔2022〕45 号）；宝鸡市医疗保障局 宝  鸡市财政局《关于调整城乡居民基本医疗保险有关政策的通知》 （宝医保发〔2022〕66 号）；宝鸡市医疗保障经办中心《关于进  一步做好我市城镇职工生育保险经办服务工作有关问题的通知》 （宝医保中心发〔2022〕63 号）；宝鸡市医疗保障局《关于印发  〈宝鸡市基本医疗保险异地就医直接结算制度改革实施细则〉的  通知》（宝医保发〔2023〕44 号）】

四、大病保险        

1. 城乡居民大病保险待遇标准是多少？

答：参加城乡居民医保的参保人员，因病住院产生的医疗费用，经基本医疗保险报销后，对起付标准以上、年最高支付限额以下的政策范围内费用，由大病保险基金分段按比例支付。起付标准为 1 万元，年最高支付限额为 30 万元，具体支付标准见下表：

门诊慢特病：门诊慢特病产生的医疗费用，超过基本医疗保险门诊慢特病年最高支付限额的剩余政策范围内费用，由大病保险基金分段按比例支付。超过基本医疗保险年最高支付限额 13 万元、 但未达到门诊慢特病年度最高支付限额的政策范围内费用，由大病保险基金支付。

2. 城镇职工大病保险报销政策有哪些？

答：凡参加我市职工医保的患者，单次或者一个年度内住院医疗费用累计超过我市职工医保年度最高支付限额 13 万以上部分的合规费用，由职工大病互助基金支付 90%；合规费用个人负担累计 超过 1 万以上的，大病互助基金再次按以下比例支付：

政策依据：【宝鸡市人民政府《关于印发〈宝鸡市城镇职工基本医疗保险生育保险市级统筹实施办法〉的通知》（宝政发〔 2010〕16 号）；宝鸡市医疗保障局 宝鸡市财政局《关于调整城 乡居民大病保险政策的通知》（宝医保发〔2022〕99 号）】

五、城镇职工口腔单病种报销        

1. 我市职工医保门诊口腔单病种如何报销？

答：职工医保门诊口腔单病种定点医院为宝鸡市口腔医院。实施的五种口腔疾病实行最高费用限价，对纳入报销的口腔疾病，治疗费用不得高于最高限价。经宝鸡市口腔医院医保科审核符合条件的，在医院直通车报销。具体报销标准详见下表：

宝鸡市城镇职工口腔单病种结算支付表

2. 我市职工医保门诊口腔义齿修复如何报销？

答：年满 65 周岁以上、全口牙齿完全自然脱落的退休职工在宝鸡市口腔医院进行全口义齿修复，实行单病种定额付费，修复费用为 1000 元，其中基金支付 800 元、个人负担 200 元。经宝鸡市口腔医院医保科审核符合条件的，在医院直接报销。

政策依据：【宝鸡市人力资源和社会保障局《关于将部分口 腔疾病纳入城镇基本医疗保险门诊报销试点的通知》( 宝人社发 〔2016〕33 号）】

六、医疗救助

1. 医疗救助对象有哪些？

答：一类救助对象：城乡特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童；

二类救助对象：城乡低保对象、低保边缘家庭成员和纳入监测 范围的农村易返贫致贫人口；

三类救助对象：不符合一类、二类救助对象条件，但因发生高额医疗费用，在申请之月（含）前 12 个月内家庭收入扣除同期政 策范围内个人自付医疗费用后，人均低于我市 1. 5 倍最低生活保障 标准，且家庭财产符合我市最低生活保障财产条件的因病致贫重病 患者。

2. 门诊医疗救助标准是什么？

答：因患门诊慢特病需要长期服药或长期门诊治疗的救助对象门诊医疗费用，经基本医疗保险、大病保险报销后，个人门诊自付医疗费用较高（不含住院期间发生的门诊医疗费用），达到救助标准以上部分的政策范围内个人自付医疗费用，按一定比例给予救助。实施救助的城镇职工、城乡居民门诊慢特病病种按我市规定的病种范围实行救助，且纳入门诊慢特病保障范围。慢特病门诊救助 在统筹区内两定医药机构实行“一站式”结算。

门诊救助标准：一类救助对象不设起付标准，政策范围内个 人自付医疗费用按照 100% 比例给予救助，医疗救助支付后剩余费用，特困人员由民政临时救助资金予以解决；二类救助对象年度累计政策范围内个人自付医疗费用 1000 元以上部分，按照 50% 的比例给予救助，年度救助限额 3000 元。

3. 住院医疗救助标准是什么？

答：基本医疗住院救助标准。对单次住院医疗费用经基本医疗保险报销后，政策范围内个人自付医疗费用不超过大病保险起付标准的，一类救助对象政策范围内个人自付医疗费用按照 100% 比例给予救助，经基本医疗保险、医疗救助支付后剩余费用，特困人员由民政临时救助资金予以解决；二类救助对象中的城乡低保对象不设起付标准，政策范围内个人自付医疗费用按照70%比例给予救助，年度累计救助限额 35000 元；二类救助对象中的低保边缘家庭 成员和纳入监测范围的农村易返贫致贫人口政策范围内个人自付医疗费用在 2000 元以上部分，按照 60% 比例给予救助，年度累计 救助限额 35000 元；三类救助对象政策范围内个人自付医疗费用 在 5000 元以上部分，按照 50% 比例给予救助，年度累计救助限额 30000 元。

重特大疾病住院救助标准。对单次住院医疗费用经基本医疗保险报销后，政策范围内个人自付医疗费用超过我市大病保险起付线的，经大病保险支付后，一类救助对象政策范围内个人自付医疗费 用按照100% 比例给予救助，经基本医疗保险、大病保险、医疗救 助支付后剩余费用，特困人员由民政临时救助资金予以解决；二类救助对象中的城乡低保对象不设起付标准，政策范围内个人自付医 疗费用按照 70% 比例给予救助，年度累计救助限额 40000 元；二 类救助对象中的低保边缘家庭成员和纳入监测范围的农村易返贫 致贫人口政策范围内个人自付医疗费用在 2000 元以上部分，按照 60% 比例给予救助，年度累计救助限额 40000 元；三类救助对象政 策范围内个人自付医疗费用在 5000 元以上部分，按照 50% 比例给 予救助，年度累计救助限额 35000 元。

依申请救助。畅通因病致贫重病患者（三类救助对象）医疗救助申请渠道，增强救助时效性。已认定为二类救助对象的，个人单次住院医疗费用经三重保障制度支付后，其政策范围内个人自付医疗费用 10000 元以上部分，按照 50% 比例给予再救助，年度累计 救助限额 15000 元。其中：二类救助对象中纳入监测范围的农村易 返贫致贫人口再救助暂由市慈善总会按照《宝鸡市慈善总会“西建”乡村振兴大病慈善救助项目试行办法》实施再救助，此项目结束后统一以市医疗保障部门通知时间，按以上政策标准由医疗救助 资金实行再救助。

5. 什么是“西建”乡村振兴大病慈善救助项目？

答：为了贯彻市委、市政府巩固拓展脱贫成果，助力乡村振兴 工作，从 2021 年至 2025 年，宝鸡市慈善总会成立“西建”乡村 振兴大病救助专项基金， 由陕西西建集团为宝鸡市慈善总会捐款 2500 万元，从 2021 年起，按脱贫攻坚与乡村振兴有效衔接 5 年期每期捐款 500 万元，实施常年性大病救助项目。

6. “西建”乡村振兴大病慈善救助范围有哪些？

答：救助对象为全市脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发严重困难户（因病、因灾、因意外事故等刚性支出较大或收入大幅缩减导致基本生活严重困难的农户），其家庭成员在 2021 年至 2025 年间患有重大疾病住院治疗，对经三重保障报销后自付费用再进行二 次救助。

7. “西建”乡村振兴大病慈善救助标准是什么？

答：救助起付线为 5000 元（不含 5000 元），个人单次住院医疗费用经三重保障后剩余部分，扣除起付线，分段报销：3 万元（含 3 万元）以下部分，救助比例 75%；3 万元（不含 3 万元）以上部分，救助比例 80%；个人单次救助限额 4 万元。对符合救助条 件，根据《试行办法》核算出的救助金额低于 500 元的受助对象按 照 500 元标准实施救助。

8. “西建”乡村振兴大病慈善救助程序是什么？

答：市慈善总会成立“西建”乡村振兴大病救助办公室，每月10 日前由市医保经办中心依据乡村振兴局推送的人员名单 , 通过医保结算系统筛查 , 向慈善总会提供上月参保救助对象住院医疗费用经三重保障后剩余费用超过 5000 元部分人员名单，由市慈善总会实施救助。救助对象确定后，由慈善总会通知符合救助条件的患者携带身份证（社保卡）、银行卡、住院结算票据等资料，在慈善总会办理救助。

政策依据：【宝鸡市医疗保障局宝鸡市民政局宝鸡市乡村振兴局宝鸡市财政局《关于印发〈宝鸡市防止因病返贫至贫专项救助和分类实施依申请救助办法（试行）〉的通知》宝医保发〔2022〕21 号）；宝鸡市医疗保障局等 8 部门《关于印发〈宝 鸡市重特大疾病医疗保险和救助办法〉的通知》（宝医保发〔 2022〕101 号）；宝鸡市慈善总会会议纪要（2023 年第 1 号）】

宝鸡市医疗保障局

2023年7月25日