一、三级综合医院评审的基本概念

（一）什么是医院评审

医院评审是指按照卫健委《医院评审办法》要求，根据医疗机构基本标准和医院评审标准，开展自我评价，持续改进医院工作，并接受卫生行政部门对其规划级别的功能任务完成情况进行评价，以确定医院等级的过程。

（二）评审结果采用A、B、C、D、E五档表达方式。

Ａ-优秀      Ｂ-良好     Ｃ-合格      Ｄ-不合格

Ｅ-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。

判定原则是要达到“Ｂ-良好”档者，必须先符合“Ｃ-合格”档的要求，要到“Ａ-优秀”，必须先符合“Ｂ-良好”档的要求。

（三）标准条款的性质结果

评分说明的制定遵循ＰＤＣＡ循环原理，Ｐ即plan,Ｄ即do，Ｃ即check，Ａ即action，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。

二、医院评审的原则

政府主导、分级负责、社会参与、公平公正。

三、医院评审的方针、评审重点包括哪些？

1、方针：以评促建，以评促改，评建并举，重在内涵。

2、评审重点：医疗品质和医务人员绩效。

四、医院评审的中心内容

围绕质量、安全、服务、管理、绩效，体现以病人为中心、持续改进、建立长效机制的理念。

五、医院评审的目标

通过医院评审，促进构建目标明确、布局合理、规模适当、结构优化、层次分明、功能完善、富有效率的医疗服务体系，对医院实行科学化、规范化、标准化分级管理。

六、医院评审的周期

4年

七、医院评审的分类

周期性评审和不定期重点检查。

八、医院评审结论分类

甲等、乙等、不合格

九、医院评审的自评时间

不少于6个月

十、《三级综合医院评审标准实施细则》和省卫健和基本指标体系构成

1、设置7章73节378条标准与监测指标。其中第一章至第六章共67节342条636 款标准，用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用；第七章共6节36条监测指标，用于对三级综合医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。各章节中带“★”为“核心条款”，共48项。

2、省卫健委基本指标：16项，均为单项否决指标。

十一、医院评审的检查方法

主要是追踪检查、查看资料、访谈。

十二、质量管理工具的常用工具有哪些？（试列五种）

1、PDCA循环、因果分析图、排列图、甘特图、检查表、流程图、趋势图、柱状图、散点图、直方图等。

2、PDCA循环（戴明环）

P(plan)-计划，确定方针和目标，活动计划；

D（do）-执行，实地去做，实现计划内容；

C（check）-检查，总结执行结果，注意效果；

A（action）-行动，对总结结果进行处理，未解决的问题进入下一个PDCA。

3、追踪方法学：是经由接受过专六培训的专家使用的特殊的追查方式进行访查，同时从患者的角度实地了解服务流程和效果，以确定患者的安全，权利及隐私是否真正受到保障。

4、根本原因分析是一项结构化的问题处理法，用以逐步找出问题的根本原因并加以解决。而不是仅仅关注问题的表征。根本原因分析是一个系统化问题处理过程，包括确定和分析问题原因，找出问题解决男办法，并制定问题预防措施。

5、全面质量管理是指一个组织以质量为中心，以全员参与为基础，目的在于通过患者和本组织所有成员及社会受益而达到时长期成功的管理途径。

6、品管圈：由相同、相近或互补之工作场所的人们组成数人一圈团体（又称QCC小组，一般6人左右），然后全体合作，集思广益，按照一定的活动程序、用品管七大手法，来解决工作现场、管理、文化等方面所发生的问题及课题。